Psicopatología y su investigación. Die Zauberflöte, Mozart, La reina de la Noche

 
Königin der nacht
Der Hölle Rache kocht in meinem Herzen,
Tod und Verzweiflung flammet um mich her!
Fuehlt nicht durch dich Sarastro Todesschmerzen,
So bist du meine Tochter nimmermehr.
Verstossen sei auf ewig, verlassen sei auf ewig.
Zertrümmert sei’n auf ewig alle Bande der Natur,
Wenn nicht durch dich Sarastro wird erblassen!
Hört, Rachegötter, hört der Mutter Schwur!
Un infierno de venganza hierve en mi corazón
la muerte y la desesperación arden a mi alrededor!
Si no le haces sentir a Sarastro los dolores de la muerte,
nunca más serás hija mía.
Serás eternamente repudiada! Serás eternamente abandonada!
si Sarastro no expira a tus manos!
Escuchad, dioses vengativos, escuchad el juramento de una madre!

                                             W.A. Mozart:

“Die Zauberflöte”
K.620
Ópera alemana en 2 actos.
Texto: Emanuel Schikaneder.
Composición: Viena, entre mayo y septiembre de 1791.
Estreno: Viena, Freihaustheater auf der Wieden, 30 de septiembre de 1791.

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La Psicopatología se centra en el estudio científico de la conducta anormal, tanto en los aspectos descriptivos (descripción clínica, clasificación, diagnóstico, etc.) como en los etiológicos (factores causales, teorías y modelos etiológicos, etc.), y tanto en las personas adultas como en niños y adolescentes. Es decir, se ocupa de describir la conducta desadaptada y los procesos psicopatológicos implicados, así como de la explicación de los mismos. En consecuencia, son objeto de la Psicopatología el estudio de los procesos psicopatológicos y los diferentes trastornos o entidades clínicas (trastornos psicopatológicos).
La psicopatología de los procesos psicológicos requiere el conocimiento de la psicología de los procesos psicológicos básicos. La psicopatología del desarrollo requiere el conocimiento de la psicología del desarrollo. El estudio de los trastornos de la personalidad requiere del conocimiento de la psicología de la personalidad en sus aspectos estructurales, mientras que el estudio de ésta que se ocupa de los procesos servirá de ayuda para comprender mejor determinados procesos psicopatológicos. La de psicobiología servirá para entender las bases biológicas de las psicopatologías. La metodología permitirá comprender los diseños de investigación que utiliza la psicopatología para conformar su campo de conocimiento. Y la psicología social, sociología y antropología ayudarán a entender los diversos tipos de relaciones que guarda la psicopatología con las variables psicosociales (estrés psicosocial, epidemiología, variaciones culturales, etc.). Finalmente, el conocimiento psicopatológico servirá para conformar las disciplinas de evaluación psicológica y de tratamiento psicológico.
 El grabado fue publicado en un libro del propio Friedrich Heinrich Alexander von Humboldt en el año 1852. Humboldt visitó Tenerife en el año 1799 y a través de este dibujo recogió el estado en el que quedó el Drago de La Orotava tras un temporal anterior al que terminó por tumbarlo para siempre. Junto con el grabado, Humboldt comenta:

“Esta “Dracanea draco” fue objeto de veneración por parte de los guanches, como lo han sido otros árboles como el olivo de Atenas o el plátano de Lidia. El perímetro de este ejemplar medido a unos pies por encima de la raíz es de 45 pies. Distintas variedades del mismo género se encuentran en el Cabo de Buena Esperanza, China y Nueva Zelanda. Se compara el drago con otros árboles que alcanzan edades muy avanzadas como el Baobab o distintas especies de eucaliptos. Este tipo de árboles, que pertenecen a grupos diferentes, adquieren diámetros de 20 pies”.  
DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL según el DSM-IV-TR
A pesar de que esta obra se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el término “trastorno mental” implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos “mentales” y “físicos” (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de “físico” en los trastornos “mentales” y mucho de “mental” en los trastornos “físicos”. El problema planteado por el término trastornos “mentales” ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
USO DEL DSM-IV
Limitaciones del enfoque categorial
El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el método habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnóstico médico. Un enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificación categorial. En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística. Esta perspectiva permite una mayor flexibilidad en el uso del sistema, presta más atención a los casos límite y pone énfasis en la necesidad de recoger mayor información clínica adicional que vaya más allá del diagnóstico. En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye series de criterios politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista general (p.eEj., el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios).
Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificación del DSM-IV se realizara siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que empleó un modelo categorial. El sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos (más que en la asignación de categorías) y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos. A pesar de que este sistema aumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica (ya que define atributos clínicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías), posee serias limitaciones; por esta razón es menos útil para la práctica clínica y la investigación que el sistema de categorías. Las descripciones dimensionales numéricas resultan menos familiares y claras que los nombres de las categorías de los trastornos mentales. Es más, aún no existe acuerdo para la elección de las dimensiones óptimas que deben usarse para clasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la investigación y la familiaridad con los sistemas dimensionales conduzca a una mayor aceptación tanto como método de transmisión de la información como herramienta de investigación.
Juicio clínico
El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clínico puede justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de que sus signos y síntomas no cumplan todos los criterios diagnósticos (siempre que estos signos y síntomas persistan durante largo tiempo y no se consideran graves). Por otra parte, la falta de familiarización con el manual o su aplicación demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidad como lenguaje habitual de comunicación.
Consideaciones étnicas y culturales
Se ha hecho un importante esfuerzo en la preparación del DSM-IV para que el manual pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de Estados Unidos). Los médicos visitan diariamente a personas de diferentes grupos étnicos y culturales (incluidos inmigrantes). La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de un grupo étnico determinado usa el DSM-IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura. Por ejemplo, ciertas prácticas religiosas o creencias (p. ej., escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo) puede diagnosticarse como manifestaciones de un trastorno psicótico. Aplicar los criterios para el trastorno de la personalidad en diversas culturas puede ser extremadamente difícil debido a la amplia variación cultural del concepto del “yo”, de los estilos de comunicación y de los mecanismos de afrontamiento.
EVALUACIÓN MULTIAXIAL

El Bosco

Extracción de la piedra de la locura (1475-1480)

Museo del Prado. Madrid, España

La psicopatología es un área de investigación psicológica, cuyo objeto de investigación se desarrolla a partir de una pluralidad de métodos derivados del método científico, el método hipotético-deductivo, la orientación correlacional y la experimental.. Es el más eficaz para explicar la conducta anormal porque determina las relaciones causa-efecto.
Las cuestiones de la psicopatología están enfocada hacia dos puntos:
1- La explicación de la conducta anormal y la búsqueda de las causas de la anormalidad
2- Descripción de las manifestaciones clínicas que las caracterizan cada una de las alteraciones y clasificación de las personas.
Se nos plantean las siguientes preguntas:
¿Cuál es el propósito de la investigación?
¿Qué tipo de muestra de personas debemos emplear?
¿Qué nivel de control de variables podemos o debemos llevar a cabo?
La muestra de personas puede ser:
-Sujetos normales: No diagnosticados de ningún trastornos-Sujetos clínicos: Diagnosticado de un cuadro psicopatológico específico
-Análogo clínico o subclínico: En base a puntuaciones elevadas de una variable determinada, o tipos de variables obtenidas por personas normales.
Se centra la investigación en:
Etología de los trastornos mentales: Búsqueda de causas, validación de teorías, …
Método experimental: Es el mejor para explicar el origen de la conducta anormal y descubrir relaciones causa-efecto. La experimentación permite manipular el ambiente de forma específica (VI) y determinar el efecto producido sobre la conducta de la persona (VD).
Diagnóstico de las trastornos mentales: Descripción y clasificación de la conducta anormal.
Método correlacional: Es el más adecuado para sugerir hipótesis y aumentar el grado de confianza de las mismas. La metodología clínica y observacional son las más adecuadas.
Prevención de trastornos mentales: Descripción de relaciones psicosociales.
Método correlacional: Es el más adecuado
Se integran las corrientes experimental y correlacional.
¿Por qué la etiología?
Emil Kraepelin (1856-1926)

También conocido como modelo orgánico o biofísico. Planteado por Hipócrates al introducir el concepto de patología de los “humores básicos”, y afianzado por Kraepelin en su sistema de clasificación de las enfermedades mentales, sigue la consideración del criterio médico de enfermedad.
Sus postulados básicos son:
1- La enfermedad tiene una etiología.
2- Tal etiología es de naturaleza orgánica (lesión hística o bioquímica a nivel cerebral por defecto genético, metabólico, endocrino, infeccioso o traumático).
3- La etiología orgánica produce una serie de síntomas y signos que constituyen el cuadro clínico.
4- El conjunto de síntomas y signos, agrupados sistemáticamente, permite el proceso diagnóstico. A veces se precisan exploraciones complementarias para llegar al mismo.
5- A través del diagnóstico se puede emitir un criterio pronóstico.
6- El escalón final de esta secuencia es el tratamiento (biológico) que debe incidir sobre la supuesta etiología orgánica.

Paréntesis personal

Vamos a hacer un paréntesis en las ciencias y nos vamos a las humanidades. Lo queramos o no todas las conductas, pensamientos, procesos mentales, actitudes y aptitudes forman parte de la complejidad del ser humano, de la persona. 
“Es una anécdota trivial convertida en literatura…”. 








ALEGORIA DE VENUS Y CUPIDO 
(Agnolo Bronzino, 1540-1545)
¿Por qué lo llamarán alegoría? 
Arte reflejando arcanos ritos
Dudo si plantearme un reto a largo plazo, ¿a quién empiezo a analizar con el DSM-IV-TR en la mano?, ¿a los “protagonistas-autores”, a la clase literata, a los críticos literarios, a los editores, a la sociedad, a los lectores, a sanidad por los ataques a la salud psicológica, …? Esto es ciencia aún no se ha resuelto una pregunta y ya se asoman varias…. Las tradiciones chamanistas neolíticas nos dejaron ritos de paso indoeuropeos, dando paso a la tradición aristocrática educativa de la pederastia tebana, se supone implantada 1.200 a. C., por lo visto  siguen defendiéndose esas tradiciones.

Ahora continuamos con la ciencia.

La investigación en Psicopatología
El objeto de investigación se centra en los fenómenos relativos a la etiología y al diagnóstico de los trsatornos mentales y la prevención de los mismos. El método experimental es el más adecuado para explicar la conducta anormal por su eficacia en determinar las relaciones causa-efecto.
1- Propósito de la investigación, objetivos
2- Tipo de muestras de personas
3- Nivel de control de las variables
Propósito de la investigación
-Búsqueda de relaciones causales (etiológicas) entre los fenómenos y patologías
-Obtención de descripciones y diferenciación de cuadros clínicos y de sus correlatos comportamentales
-Descripción de relaciones psicosociales asociadas a los trastornos psicopatológicos
Tipo de muestra de personas
-Personas normales: población en general, no están diagnosticados con ningún tipo de trastorno
-Subclínicos (o análogos clínicos). Poseen puntuaciones elevadas en una variable determinada, obtenida por personas normales o no diagnosticadas con algún tipo de trastorno
-Clínicos. Diagnosticados y asignados a un cuadro psicopatológico específico (depresivo, esquizofrénico, etc.).
Control de las variables
Integrando los objetivos de la investigación personas y el control de las variables se obtienen tres niveles diferentes de control
Quino y la  genialidad de la sencillez
 
1- Nivel del análogo experimental: Busca explicaciones etiológicas (causas) en un nivel estrictamente experimental. El control experimental es máximo, sólo se emplean personas seleccionadas al azar (no se utilizan personas diagnosticadas o subclínicas)
Para establecer relaciones de causalidad en experimentación se requiere:
a) Anteceder: Medir las VI  producidas antes de observar los valores de la  VD
b) Covariar: Los cambios de la VD deben coincidir con los de la VI
c) Descartar:  Causas alternativas o variables extrañas que cambian con los cambios de la VI
El grado de validez externa es limitado, básicamente se utilizan diseños de grupos.

2- Nivel clínico: Describen cuadros clínicos o relaciones entre variables. Las personas no son seleccionadas al azar, básicamente son clínicos (diagnosticados), pero también subclínicos e uncluso personas normales, los diseños son cuasi-experimentales como los de caso único (N=1) y estudios de casos.
3- Nivel epidemiológico: Metodología correlacional. Se centra en el estudio de poblaciones, ni clínicas ni subclínicas. Buscan establecer descripciones de relaciones psicosociales (relación entre sucesos vitales y enfermedad en una comunidad determinada).
Nivel del análogo experimental
Metodologías observacional y correlacional. Permiten establecer inferencias de causalidad muy limitadas ya que están determinadas por el tipo de datos. Esto se soluciona con:
Metodología experimental: Estableciendo relaciones de causalidad entre variables, permite la explicación, predicción y control de la conducta alterada. Se basa en análogos experimentales. Sus objetivos son estrictos en la búsqueda de explicaciones:
a) Experimental estricto: nivel del análogo experimental
b) Personas utilizadas: normales, no diagnosticadas
c) Selección de personas: aleatoria
Análogo experimental: Inducción en el laboratorio (en personas normales o en animales) de un estado patológico o situación experimental equivalente (análoga) a algún trastorno psicopatológico observado en un contexto natural.
-Las respuestas de las personas no diagnosticadas o animales, poseen significado psicopatológico por analogía con los que tienen trastornos psicopatológicos.
-En los resultados se generalizarán manifestaciones naturales de dicho fenómeno
Los análogos experimentales pueden conceptualizarse en tres niveles:
1- Análogos a nivel de persona: Se utilizan personas diferentes a los que se van a generalizar los resultados (personas diagnosticadas).
2- Análogos a nivel de variable independiente: Se utilizan estímulos que habitualmente no se dan en condiciones naturales (descarga eléctrica)
3- Análogos a nivel de variable dependiente: Se analizan respuestas análogas a las que ocurren en algún trastorno psicopatológico (respuestas en situación de indefensión aprendida, análogas a respuestas en depresión)
Ventajas: El control experimental supones validez interna. Permite establecer un control y manipulación de variables en el estudio de la conducta anormal.
Problema: Presenta dos tipos de problemas
1-La validez externa está en función de la bondad del análogo experimentales
2-El control de las expectativas del experimentados. Se puede solucionar con el “doble ciego” Las personas no saben si su condición es la experimental o la placebo y el clínico tampoco conoce que condición administrará a cada persona.
Hieronymus Bosch (1450-1516)
El Jardín de las Delicias. Tríptico cerrado
Un grande donde los haya
Tipos de diseño
Diseños de grupo: los diseños utilizados en el nivel del análogo experimental son básicamente diseño en grupo, unifactoriales y factoriales. Experimento de Chorot y Sadín, basado en la teoría de la incubación de la ansiedad de Eysenck.
1- Diseños unifactoriales de grupos independientes
-Diseño pretest-postest con grupos de control
-Sólo postest
-Diseño Solomon (4 grupos)
-Diseño de atención con grupo de control
-Diseño placebo con grupo de control
2- Diseños factoriales: Permiten investigar varios factores conjuntamente, así como el efecto de interacción entre ellos. Pueden ser de medidas independientes  de medidas repetidas y mixtas.
El nivel análogo experimental es apropiado para:
-Desarrollar modelos sobre conductas psicopatológicas relevantes
-Dilucidar aspectos psicopatológicos mediante análisis de la conducta que se supone análoga a la conducta psicopatológica natural.
-Efectuar control sobre variables relevantes que proporciona la base para fundamentar la comprobación primaria de la teoría
-Probar hipótesis derivadas de teorías sobre procesos relevantes
-Asignar un valor de exactitud a la teoría general.

La nave de los locos, Bosch
Nivel clínico
La implicación experimental de este nivel Personas utilizadas: clínicos o diagnosticados y subclínicos
Ventajas: Los datos son obtenidos a partir de problemas psicopatológicos reales.
Problemas: Muestras sesgadas en múltiples aspectos, que alguien sea clasificado como paciente, el investigador se encuentra con el problema ya constituido o producto final, siendo difícil establecer las causas. Información descriptiva para formular hipótesis
Obtención de datos: historias de casos
Métodos utilizados: Correlacional, cuasi-experiemntal, de caso único y estudios de casos en el nivel clínico
Diseños correlacionales: Establecen relaciones de covariación entre dos o más variables, tal como se dan espontáneamente en la población. No se manipulan las variables independientes a estudiar.
Niveles de análisis:
  1. Descriptivo: Su finalidad es describir y clasificar la conducta patológica. Utiliza el método correlacional
  2. Enfoque explicativo: Método experimental. Su fin es descubrir la etiología (causas) de la conducta anormal.
    -Realismo (no artificialidad)
    -Fuerza de las variables
    -Cualidad heurística: se presentan las hipótesis sin que las busquemos.
    -Con hipótesis más claras, la experimentación podría ser más factible para llegar a conclusiones más precisas.
Problema: metodología correlacional
1- Dificultad para determinar relaciones de causa efecto. Correlación no implica causación
2- “Tercera variable”, que dos factores covaríen no significa que uno sea causa del otro, alguna variable o proceso no especificado podría se la causa de la correlación
3-Las diferencias metodológicas, la gran cantidad de variables difíciles de definir y separar unas de otras y, la falta de exactitud en la medición de dichas variables
Para solucionar el problema de la tercera variable se propone la equiparación, las personas son equiparados en factores potencialmente relevantes.
Críticas a la equiparación:
1- Las restricciones para seleccionar las personas pueden favorecer que los grupos sean poco representativos de la población
2- El número de factores relevantes es tan amplio que es imposible seleccionar dos o más grupos iguales en todas las características excepto en el grupo de interés
Tipos de diseños:
Comparativos
Intergrupo
Intragrupo
Diseño comparativo: Se comparan grupos de personas no asignados aleatoriamente a los valores de la VI ya poseen un determinado valor de dicha variable, comparación entre análogos depresivos, depresivos clínicos. Compara personas clínicas con personas normales sobre la base de alguna variable definitoria de la conducta anormal, a partir de puntuaciones en autoinforme (edad, sexo,…)
Análisis de datos: Correlacional mediante técnicas estadísticas
Las técnicas estadísticas en investigación psicopatológica correlacional suelen basarse en estrategias multivariadas, pueden clasificarse según el tipo de datos que utiliza en el análisis, número de poblaciones y conjuntos de variables.
Dillon y Goldstein, 1984, diferenciaron entre:
Técnicas de modelos de dependencia: Si pueden distinguirse dos conjuntos de variables (en base a las variables predictoras se intenta predecir o explicar medidas de criterio). Se utiliza el análisis de regresión múltiple, de varianza, de vías (técnica correlacinal más precisa para estudiar relaciones causales) o de correlación canónica.
Modelos de interdependencia: Si no distinguimos entre dos grupos de variables y queremos determinar el grado de relación mutua entre la totalidad de las variables, se utiliza el análisis factorial. No conocemos las relaciones entre variables y los datos no son homogéneos.
Métodos cuasi-experimentales o mixtos (depresivos y fóbicos): son semejantes al método experimental, pero el control experimental es inclompleto (la asignación de las personas a los grupos no es aleatoria),no se establece al azar pues utiliza grupos de personas clínicas o subclínicos (análogos clínicos).
Características fundamentales de los diseños cuasi-experimentales (Cook y Campbell)
1- Carencia de control experimental completo sobre las variables experimentales y sobre los aspectos covariantes
2- Uso de diferentes procedimientos sustitutivos del control experimental estricto (aumento de número de observaciones).
3- Deben utilizarse cuando no es posible usar diseños experimentales. Se utilizan escenarios naturales y en campos aplicados de la psicología.
Tipos de diseños en el contexto cuasi-experiemntal
1- Diseños de grupo: un grupo clínico o un subclínico es sometido a algún tipo de manipulación de variables
2- Diseños N=1: Se analiza una persona clínica individualmente
Problemas de los diseños cuasi-experimentales
1-Referidos al diagnóstico de los sujetos que han de asignarse a los diferentes grupos
2-Relacionados con el tratamiento clínico, dificultad para igualar en base a tratamientos previos
3- Asociados a la cronicidad del trastorno, no se comportan igual los agudos o los crónicos
4- Gravedad del cuadro clínico, personas de un mismo grupo pueden tener idéntico diagnóstico y diferente gravedad clínica
Diseños de caso único: Aplicación fundamental en psicología clínica (terapia y modificación de conducta), más que en el campo de la psicopatología. Utilizan una sólo persona.
Barlow y Hersen nos indican:
1- La VD se mide de forma repetida y continuada
2- Hay un registro inicial de la conducta: se establece la línea base
2-La VI suele se la intervención o tratamientos
4- La variabilidad intraindividual se controla con medidas de carácter dinámico e interactivo, es decir,  la conducta de la persona es controlada por el número de medidas
5- Los datos poseen orden y secuancia temporales
6- Alta validez interna y baja generalización o validez externa
7-Si las personas son clínicas, hablamos de diseños cuasi-experimentales
8-Aplicarse en control experimental, replicación y medidas repetidas
Procedimiento básico
1-Realizar un registro de observación inicial de la conducta, línea base
2-Manipulación de la VI, intervención o tratamientos
3-Medida de la variable dependiente en forma repetida y continuada. La variabilidad intraindividual de la conducta de la persona se controla por el número de medidas.
4-Control de variables extrañas que permita establecer una relación funcional
5-Reduplicación de los resultados para probar la hipótesis y poder generalizar los resultados.
Ventaja: validez interna elevada
Inconvenientes: Bajo nvel de generalización (validez externa) de los resultados, por referirse a una solo persona. La replicación de efectos supone una mejora tanto de la validez interna como de la externa.
Tipos de diseño
Diseños intraserie: Evalúan los cambios producidos por el tratamiento en los distintas fases de la investigación (diseños de series temporales)
Diseños interseries: Comparar dos o más tratamientos a través del tiempo
Diseño de línea base múltiple: Combinación de los diseños intraseries e interseries

Estudio de casos
Se basan en una sólo persona y se da en un contexto clínico
Aportan conocimento descriptivo y no terapéutico, sin permitir establecer relaciones ni generalizaciones
Estudio intensivo de la persona basado en la historia clínica de la misma (aspectos históricos-biográficos)
Inconvenientes
1-Posible distorsión por el clínico o por el paciente:
*Respecto al paciente por su carácter retrospectivo y alejado en el tiempo, pudiendo el paciente enfatizar unos aspectos y otros no
*Respecto al clínico por apoyarse en su teoría particular
2-La fiabilidad es baja
3-El nivel de generación es muy bajo
4-Hay poca evidencia para confirmar modelos de causalidad
Ventajas
Realismo: Se investiga con personas y problemas reales
Estudio de casos infrecuentes: Pueden documentar fenómenos infrecuentes difíciles de abordar desde otras perspectivas
Fuente de hipótesis: La historia de casos: principal fuente de hipótesis de la conducta anormal
Evidencia desconfirmatoria: Aportar evidencias desconfirmatorias sobre alguna hipótesis previamente aceptadas
Tipos de investigación:
Estudio de casos no terapéutico: descriptivo y basado en biografías
Estudio de casos de diagnóstico/evaluación: Descriptivo utilizando métodos psicométricos para el diagnóstico y descripción de la conducta
Estudio de casas de intervención o terapéutico: El investigados describe el curso natural del trastorno o desarrolla una intervención para tratar el problema.
Nivel epidemiológico
La investigación epidemiológica aplicada en la salud mental puede definirse: método científico aplicado a estudiar los fenñomenos de salud y enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuye en los distintos grupos sociales, es el principal campo de aplicación de la estadística correlacional en psicopatología
Epidemiológía: Estudia los factores que determinan la frecuencia y distribución de la enfermedades en diversas poblaciones. La población es el foco de atención prioritario.
Una investigación epidemiológica implica:
1-Delimitar la enfermedad objeto de estudio
2-Definir la población a estudiar
3-Determinar los posibles factores responsables que podrían subyacer en la elicitación del trastornos
4-Establecer el tiempo transcurrido entre la exposición a la causa y la observación del efecto
El coste de recursos es elevado, se intenta subsanar con la aplicación de diseños de investigacion de doble fase:
1 Etapa: Procedimiento de elección. No se diagnostica, se clarifican casos de sospecha mediante encuestas y cuestionarios
2 Etapa: Establecer un criterio definitivo de morbilidad, diagnóstico y catalogación mediante expertos, a partir de una muestra de sujetos más restringida.
Objetivos:
-Establecer dimensiones de mortalidad y morbilidad como función de la persona, lugar y tiempo.
-Estudiar la distribución y magnitud del problema mediante tasas de incidencia y prevalencia.
-Identificar factores y grupos de riesgo subyacente
-Identificar las causas del trastorno y los síntomas
-Identificar y definir síndromes
-Describir la historia natural de la enfermedad: inicio, duración, recurrencia y complicaciones
-Clarificar los factores que influyen o incluso predicen el curso clínico del trastorno
-Proporcionar información sobre los métodos más apropiados para la prevención y control.
Niveles de análisis de la investigación epidimiológica
1-Epidemiología descriptiva: Estudia la distribución de los trastornos en una comunidad (quiénes, dónde, cuándo) proporcionando datos para establecer hipotésis.
Se centra en tres aspectos:
  1. Las personas, ¿quién?: factores como la edad, sexo,clase social, etnia, ocupación, etc.
  2. El lugar, ¿dónde?: zona geográfica, lugar de residencia, clima, etc
  3. El tiempo ¿cuándo?: época del año, trascurso temporal del trastorno
Los índices descriptivos son las tasas durante un período de tiempo de incidencia y de prevalencia.
Tasa de incidencia: Número de casos nuevos de enfermedad de una población definida en un período de tiempo. Usualmente un año.
Tasa de prevalencia: Número de casos total de un trastornos en una población acumuladas a lo largo de un intervalo de tiempo.
1-Prevalencia puntual: Momento en que se ejecuta el estudio
2-Prevalencia de período: Intervalo de un año o seis meses
3-Prevalencia vital: Número de personas de una población que han tenido un episodio del trastorno en algún momento de su vida.
Las tasas de incidencia o de prevalencia requieren una exacta definición acerca de la población de riesgo, el trastorno en cuestión y el momento de enfermar, en caso de incidencia.
Epidemiología analítica
Identifica causas asociadas a las tasas de incidencia y prevalencia, son los factores de riesgo, condiciones que incrementan la probabilidad de que una persona desarrolle un trastorno determinado.
Los tipos de factores de riesgo:
a) Concomitantes sociales o demográficos: Si coexisten con algún tipo de trastorno, social o aislamiento social.
b) Factores predisponentes: ligados al concepto de vulnerabilidad individual, del organismo. Actúan durante períodos largos de tiempo, genéticos, prenatales o perinatales y psicosociales.
c) Factores precipitantes: Concurren momentos antes de desencadenarse el trastorno, situaciones traumáticas de estrés y sucesos vitales. Ligados a factores ambientales.
El conocimiento de los factores de riesgo permite establecer nuevos índices:
Expectativa de riesgo: Probabilidad de tener un trastorno determinado si se ha estado expuesto al mismo durante un período de riesgo.
Índica de morbilidad: Probabilidad de que una población presente un trastorno

Epidemiología experimental
Compara muestras de personas expuestas a un agente ambiental con personas no expuestas evaluando programas de salud. Implica la manipulación de la muestra de personas asignando al azar grupos de tratamiento. Normalmente, se vale en sus procedimientos metodológicos del experimento natural donde la muestra de personas expuestos a un agente ambiental se compara con personas no expuestas. No son métodos experimentales

La epidemiología experimental se puede clasificar en:
1- Ensayos clínicos aleatorizados:
a) La asignación de personas es controlada y aleatorizada
b) Evalúan la eficacia de un nuevo tratamiento
c)El resultado suele ser la curación o prevención de la enfermedad
d)Se realizan en medio hospitalario o ambulatorio
e) Se efectúan en pacientes, tratamiento, o en personas sanas, prevención
f) Son estudios de pequeño tamaño y corta duración
2- Ensayos comunitarios aleatorizados
-La asignación de personas es controlada y aleatorizada
-Evalúan la efectividad de los programas sanitarios de intervención
-El resultado es el efecto sobre la morbilidad o la mortalidad en la población de la enfermedad objeto de estudio
-En general se llevan a cabo en la comunidad
-Se realizan en personas sanas que presentan uno o más factores de riesgo
-Son estudios de gran tamaño y larga duración
3-Ensayos comunitarios no aleatorios
-La asignación de personas es controlado pero no aleatorizada
-Evalúan la efectividad de programas sanitarios de intervención
-El resultado es el efecto sobre la prevalencia de los factores de riesgo y la morbilidad en la población de las enfermedades relacionadas con ellos
-Se llevan a cabo en la comunidad
-Se realizan en personas sanas que presentan factores de riesgo
-son estudios de gran tamaño y larga duración
Metodos básicos de investigación epidemilógica

La epidemiología analítica y experiemntal se valen en mayor grado de la metodología longitudinal, más apropiada para investigar relaciones causales.
Los tres procedimientos en la investigación epidemiológica son:
-Retrospectivos: Obtención de datos orientada hacia el pasado
-Transversales: Centrados en un momento determinados
-Prospectivos: La investigación se efectúa longitudinalmente conforme avanza el tiempo

Diseños mixtos: Combinan estrategias retrospectivas, transversales y longitudinales
Los diseños correlacionales más representativos para investigar la conducta anormal son:
  1. muestreo-control
  2. Diseños de cohorte
  3. Diseños consenguíneos
Diseños de muestreo de caso-control: Compara personas clínicas, con algún tipo de diagnóstico, con otro grupo de control (clínico o normal) respecto a la variable de interés.
Criterios para realizar la selección del grupo de casos:
-Utilizar la totalidad de la población de casos o una muestra representativa de ellos
-Selección de casos incidentes (diagnosticdos una vez comenzado el estudio). El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio del estudio ha de ser el más breve posible
-Estudio multicéntrico. La información se obtendrá de pacientes atendidos en diversos centros asistenciales
.Los pacientes más graves deben ser excluidos si no pueden completar la tares de evaluación por resultarles demasiado compleja

Criterios para realizar la selección del grupo control; El grupo control ha de ser representativo de su población. Se extraerá de una población normal o clínica.
Los criterios de selección son:
-Los controles han de tener las mismas posibilidades de estar expuestos a los factores de riesgo que los casos
-Conviene excluir del grupo control personas cuya asociación con el factor de riesgo sea elevada
-El grupo de control deberá ser comparable con el de casos (valores que se desean probar similares)
-La probabilidad de exposición de los controles al factor de riesgo debería ser similar a la de la población general 
Ventajas de los diseños de muestreo de caso control
-Se consideran rápidos en su diseño y ejecución
-Relativamente baratos
-Requieren comparativamente pocas personas
-Carencia de riesgos para las personas
-Permiten estudiar al mismo tiempo múltiples causas potenciales de enfermedad, los factores independientes y su interacción 
Se distinguen los diseños.
-Evaluación transversal, transeccional: Identifica características clínicas o antecedentes de un trastorno. La evaluación es trasnseccional en el grupo de interés y en el de control.
-Evaluación retrospectiva: Identifica antecedentes de algún trastorno psicopotológico, estudia las características de las personas ocurridas antes de que se desarrollara el trastorno.
Ventaja: Se basa en datos objetivos sobre las personas
Inconveniente: Se relaciona con los sesgos relativos a la formación de muestras.
Seguimiento retrospectivo: Las personas han sido identificadas con anterioridad al comienzo de la investigación. Posteriormente son evaluados en base a las características deseadas. Sirven para describir y predecir el curso del trastorno.
Problema: Sesgo de selección de las muestras
-Seguimiento prospectivo: Las personas se evalúan al principio de la investigación siendo posteriormente estudiados en períodos de tiempo previamente fijados.
Ventaja: Diseños longitudinales. Estudia el curso y evolución de un trastorno
Inconveniente: Dificultad para mantener las muestras

Diseños de cohorte: permiten inferir relaciones causales del trastorno. Su objetivo es asociar el factor de riesgo con la aparición y desarrollo de la enfermedades.
-Se forma un grupo cohorte en base a una característica común diferente al diagnóstico, más un grupo de control.
-La cohorte se selecciona en relación a su exposición o no a algún factor de riesgo
-Estudian dos grupos de personas, sin la patología que se intenta analizar y que difieren en el grado de exposición (expuestos o cohortes versus no expuestos o controles) a un factor de riesgo. Después se les sigue para comparar la incidencia de conductas psicopatológicas en ambos grupos.
-Se pueden utilizar para estudiar prospectivamente los antecedentes de algún trastorno en personas expuestas a cierto riesgo (diseños de alto riesgo). La estrategia es de índole longitudinal.
Tipos de diseño:
-Diseño de cohorte prospectico
-Diseño de cohorte retrospectivo
Ventajas de los diseños de cohorte
-Permiten estimar directamente la incidencia de la enfermedad en personas expuestas y en no expuestas
-Hay mejor valoración del estado de exposición, gracias al control ejercido en el período de seguimiento
-Facilitan el análisis de la exposición a factores protectores de riesgo
Inconvenientes de los diseños de cohorte
-Mayor consumo de tiempo
-Posible influencia de los exámenes periódicos en las personas
-Difícil reproducción en diferentes contextos de población

Diseños consanguíneos o genéticos
investigan la transmisión genética de algún trastorno, la influencia genética (peso de la herencia, modos de transmisión, etc) y ambiental en la aparición de trastornos psicopatológicos específicos.
Emplean estrategias longitudinales, transversales y retrospectivas
Tipos de diseños consanguíneos
Estudios familiares: Identifica las muestras de los casos y controles. Posteriormente se asigna la cohorte de los casos (familiares de los casos) y la de los controles (familiares de los controles).
Se diagnostica a familiares, incluidos abuelos para estudiar modos de trasmisión genética.
Estudios de gemelos. Monocigóticos y dicigóticos. Los porcentajes de concordancia entre gemelos indican la heredabilidad de los trastornos. El procedimiento longitudinal con muestras de gemelos posibilita examinar las influencias genéticas en la conducta. Pueden probar tembién hitesis opuestas (influencia ambiental).
Estudios de adopción: El muestreo de casos se efectúa en base a que los padres biológicos posean algún trastorno específico. Posibilita separar las influencias genéticas y las ambientales.
Problemas metodológicos asociados a la investigación epidemiológica
-Dificultades para identificar la aparición de un caso
-Problemática asociada al papel que juega la teoría en la investigación
-Dificultad para determinar las variables independientes
-Fuentes de datos
-Índices estadísticos utilizados
-Interpretación de los resultados obtenidos
Problemas comunes a la investigación psicopatológica fuentes de error:
Selección de personas: Cuando no se hace la asignación de las personas al azar, ocurre cuando se utilizan personas clínicas. Representa una grave amenaza a la validez externa.
Sesgos: Con motodología experimental pueden producirse errores por sesgos del experimentador y/o sesgos de la persona
Sesgos del experimentador: Se deben a las propias características del experimentador que posee unas expectativas sobre los resultados del experimento y puede trasmitir, de forma involuntaria, a las personas experiemntales
Sesgos de la persona: Las personas responden conforme a las expectativas del experimentados. Se produce por las características de la demanda
Doble ciego: Ni el experimentador ni las personas conocen la hipótesis de la investigación. Permite corregir las deficiencias de las características de la demanda.
Problemas de la generalización de los datos. Validez externa
La investigación experimental de laboratorio posee elevada validez interna, control experimental, pero presenta problemas de validez externa, generalización, los resultados de la investigación de laboratorio difícilmente pueden generalizarse a la población clínica real, sobre todo si se utilizan animales
Si la psicopatología experimental suele trabajar con análogos de laboratorio, la generalización puede favorecerse replicando el experimento y seleccionando adecuadamente las personas, las VI y las VD.
Validez ecológica: Indica el grado de paralelismo entre la situación del laboratorio y la vida real.
Goya
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